ｼﾞｬﾊﾟﾝﾄﾗｽﾄﾌｧﾝﾄﾞ株式会社
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※
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ご本人様について
漢字氏名:
※
※姓名の間にｽﾍﾟｰｽを入力して下さい
ｶﾅ氏名:
※
※姓名の間にｽﾍﾟｰｽを入力して下さい
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ:
生年月日:
※
明治
大正
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31
日
性別:
男
女
結婚有無:
独身
ここから選択して下さい。
未婚
離婚
その他
既婚 扶養家族
ここから選択して下さい。
０人
１人
２人
３人
４人
５人
６人
７人
８人
９人以上
同居:
ここから選択して下さい
家族と同居
家族と別居
単身赴任
お住まいについて
郵便番号:
※
都道府県名:
※
ここから選択してください
北海道
青森県
秋田県
岩手県
宮城県
山形県
福島県
東京都
神奈川県
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埼玉県
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大阪府
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広島県
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鳥取県
山口県
香川県
徳島県
愛媛県
高知県
福岡県
大分県
佐賀県
長崎県
熊本県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村名:
※
地名・番地等:
※
建物名:
住居区分:
ここから選択して下さい。
自己所有
家族所有
賃貸
社宅・寮
その他
住居負担額:
(月)
円
※家賃､または住宅ﾛｰﾝの毎月お支払額
入居年月:
明治
大正
昭和
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年
1
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月
自宅電話番号 :
※
例）075-999-9999あるいは090-9999-9999
携帯電話番号:
担保物件について
物件区分:
※
土地・建物
土地のみ
建物のみ
ﾏﾝｼｮﾝ(区分所有)
収益物件
その他
物件所在地:
1.同上
｢お住まいについて｣に記載した郵便番号･住所と同じ場合はこちらを選択してください｡
2.その他(下記ご記入ください｡)
〒:
所有割合:
※
全部
一部所有
例）100%
その他
最寄り駅:
駅
住居区分:
ここから選択して下さい。
持ち家（戸建）
持ち家（マンション）
土地のみ
建物のみ
収益物件
その他
ここから選択して下さい
本人名義
共有名義
他者名義
入居年月:
明治
大正
昭和
平成
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年
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月
物件詳細:
面積
坪
築年数
年
車庫
有
無
最寄駅
駅
ﾊﾞｽ･徒歩
分
借入状況について
(わかる範囲で結構です)
ｷｬｯｼﾝｸﾞ利用:
※
ある
ない
｢ある｣とお答えいただいた方のみお答えください｡
件/総額
万円
不動産担保 (住宅ﾛｰﾝも含):
借入先
契約日
年
月
日
抵当
根
抵
契約額
万円
残高
万円
その他:
ご職業について
※専業主婦の場合はご主人様の内容についてご入力下さい｡
※派遣(出向)の方は､派遣元ではなく派遣先の内容についてご入力下さい｡
自営業
会社員
会社名 :
会社の事業内容 :
会社所在地 :
会社電話番号:
保険証区分 :
ここから選択して下さい。
社会保険
国民保険
その他保険
未加入
入社(設立)年月:
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年
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月
税込年収:
万円 もしくは
月収(手取り)
万円
ご希望金額等について
融資ご希望額:
※
万円
ご利用目的 :
ここから選択して下さい。
借換ローン
事業用運転資金
新規事業（開業）資金
リフォームローン
売却までのつなぎ資金
緊急融資（医療費・教育費・冠婚葬祭・納税資金）等
その他
今回の借入は:
家族も知っている
家族に内緒
審査の結果は:
※
当社から
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当社からご希望の方:
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ご自宅
その他
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